Published On: Thu, Apr 16th, 2020

Kako bi trebala izgledati normalizacija stanja u Hrvatskoj?

Brojne države koje su uspjele smanjiti žestinu pandemije covida-19 posljednjih dana najavljuju postupno popuštanje mjera karantene i normaliziranje situacije. O tome se mnogo razgovara i u Hrvatskoj, ali još se izbjegava reći bilo što konkretno.

 

Njemačka akademija znanosti iznijela konkretne preporuke

Primjerice, njemačka Nacionalna akademija znanosti Leopoldina objavila je da bi vlasti mogle početi otvarati neke škole, trgovine i restorane uz istovremeno inzistiranje na održavanju strogih mjera društvenog distanciranja i higijene. Također je preporučila da vlada uvede obavezno nošenje maski na javnim mjestima na kojima se teško mogu poštovati mjere držanja rastojanja. U Njemačkoj bi se postupno mogli početi otvarati i državni uredi, dok će se privatna putovanja i javna događanja uvoditi vrlo polako i oprezno.

Znanstvenici Leopoldine svoje preporuke temelje na trima čimbenicima: usporavanju pojave novih infekcija, povećanju sposobnosti bolnica da normalno funkcioniraju i istovremeno se bave novim slučajevima covida-19 te na činjenici da većina građana odgovorno slijedi poznate sigurnosne mjere kao što su držanje razmaka i nošenje maski.

Naš Stožer govori o popuštanju mjera, ali ne konkretno

O popuštanju mjera sve više govore i hrvatske vlasti i vladin Nacionalni stožer. Međutim, za sada nitko ne govori jasno o tome kakva bi mogla biti izlazna strategija koja bi uvažavala naše specifičnosti i potrebe.

Primjerice, ministar pomorstva, prometa i infrastrukture Oleg Butković nagovijestio je da bi među prvima moglo uslijediti određeno popuštanje mjera u gradskom i pomorskom prometu, u građevinskim radovima, da se radi strategija za pripremanje turističke sezone i sl.

Ministar zdravstva Vili Beroš također je najavio popuštanje mjera, no istaknuo je da se epidemiološka situacija mora stabilizirati te da čeka da se o tome postigne neki dogovor na razini EU-a kako se epidemija ne bi prelijevala iz jednih država u druge. U tom kontekstu kao neki signal za početak popuštanja mjera uglavnom se spominje nizak broj novooboljelih pet dana zaredom.

No za sada nitko građane ne priprema na moguće konkretne mjere i njihov vremenski plan.

Hrvatska ne smije postati talac broja mrtvih od covida-19

Poznavatelji sustava javnog zdravstva s kojima smo razgovarali o tome kako bi mogla i trebala izgledati hrvatska izlazna strategija smatraju da bi tu moglo biti ozbiljnih problema zbog određenih uvriježenih loših obrazaca u komunikaciji zdravstvenog sustava s javnošću koji imaju dulju povijest.

Krizni stožer i vlada mogli bi, među ostalim, imati problem zbog toga što su stvari postavili tako da se njihov uspjeh uglavnom percipira kroz malen broj mrtvih od covida-19. To bi mogla biti svojevrsna pat-pozicija jer je teško očekivati da bi broj zaraženih i umrlih mogao ostati jednako nizak nakon popuštanja mjera i na duge rokove. U medijima čujemo da si ne smijemo u zadnjoj minuti zabiti autogol, no taj bi strah mogao biti uzrok grijeha nečinjenja.

Naše zdravstvo ni ranije nije bilo transparentno

Problem je tome što hrvatsko zdravstvo ni prije pandemije nije funkcioniralo na transparentan način, onako kako funkcioniraju zdravstveni sustavi zapadnih zemalja. Naime, u svijetu zdravstveni ekonomisti uobičajeno otvoreno objavljuju tko umire više, a tko manje i zašto, odnosno koja logika stoji iza toga. Primjerice, u SAD-u se odavno transparentno diskutira o tome da su greške u medicinskoj skrbi treći uzrok preuranjene smrti te da godišnje odnesu oko 250.000 života Amerikanaca. Mi taj realitet skrivamo. Sukladno tome, u SAD-u se i sada otvoreno analizira zašto su crnci u mnogo većem postotku ugroženi pandemijom u odnosu na bijelce kada se gleda njihov udio u populaciji.

To, naravno, ne znači da je američki sustav bolje odgovorio na ovu pandemiju od hrvatskog, naprotiv. Hrvatsko javno zdravstvo spasilo nas je od teške zdravstvene krize u prvoj fazi pandemije i postalo jedno od najuspješnijih u provođenju karantene. No sada postoji opasnost da postane talac karantene. To je nešto na čemu će Nacionalni stožer i zdravstveni sustav svakako trebati poraditi.

Ne ubija samo covid-19 nego i karantena

Hrvatska je u karantenu ušla kako bi ublažila krivulju rasta broja oboljelih jer je jasno da pretrpanost sustava podrazumijeva rast stope smrtnosti. Međutim, naš uspjeh ne smijemo mjeriti isključivo time što ćemo imati najmanje mrtvih od covida-19. Treba imati na umu da nam trenutno u sustavu zbog karantene umiru drugi ljudi – oni koji ne uspijevaju dobiti pravovremenu i kvalitetnu medicinsku skrb zato što nam je efikasnost sustava značajno smanjena zbog covida-19. Nažalost, ovih dana smo čitali upravo o takvim primjerima.

Tu bi trebalo transparentno pratiti i analizirati koliko nam raste smrtnost uzrokovana neefikasnošću sustava i to odmjeriti sa smrtnošću uzrokovanom covidom-19. Te brojke također bi trebalo javno objaviti.

Od upravljanja krizom na upravljanje u krizi

Drugi problem moglo bi biti to što se o mjerama u Hrvatskoj uglavnom diskutira u kontekstu povećavanja i popuštanja restrikcija u određenim sektorima.

Prije svega, javnosti bi trebalo objasniti da se u suštini ne radi ni o kakvom popuštanju, već o vraćanju na odlučivanje kakvo je u zdravstvenom sustavu uobičajeno. Naime, u zdravstvu se i u normalnim okolnostima procjenjuje kako će se resursi raspoređivati i što će se smatrati prioritetima. U normalnim okolnostima važno je znati kakvi će rezultati biti ako novac damo za hitnu pomoć, a ne za preventivu, što će se dogoditi ako damo za onkologiju, a ne za kardiovaskularne bolesti itd. Popuštanje zapravo znači da se odmičemo od određenih restriktivnih mjera koje su trenutno na snazi, a zapravo se vraćamo u regularan sustav.


Ovakve prizore vjerojatno još dugo nećemo gledati

Drugim riječima, mi se s početnog upravljanja krizom u kojem je glavni cilj bio obuzdati nekontrolirano širenje covida-19 moramo vratiti u svojevrsnu normalu u smislu upravljanja u krizi, što podrazumijeva da ponovno moramo početi odlučivati o tome što su nam prioriteti.

To se u zdravstvenom sustavu u praksi svakodnevno događa kada nema epidemije. Razlika je u tome što u normalnim okolnostima nitko ne preispituje što se dogodilo zato što nismo kupili jedan respirator. U ovom trenutku posljedice svake odluke dolaze pod jaku lupu javnosti. One su pritom dijelom nepredvidive jer imamo biološki agens koji je prisutan u populaciji pa je i dinamika problema nešto drugačija.

Mjere ne treba popuštati po sektorima, nego na temelju procjena

U takvim okolnostima nove mjere ne bi trebalo popuštati po nekim generalnim sektorima, primjerice, prvo u javnom prijevozu, zatim u vrtićima pa u frizerskim salonima, već se trebaju određivati na temelju procjena o dvjema bitnim stvarima:

– kakav će rizik nositi neka promjena u mjerama za neku osobu koja se počinje drugačije ponašati nego pod restrikcijama;

– kako će neka osoba s takvim novim ponašanjem ugrožavati druge.

Ugrubo, protokol bi trebao biti takav da vidimo tko bi određenim slobodnim ponašanjem mogao ugroziti sebe i koga bi drugog mogao ugroziti.

Zatim bi trebalo vidjeti koliko je on u svojem određenom ponašanju ovisan o vlastitoj odgovornosti, a koliko se njegova sloboda može regulirati nekim pravilima. U skladu s time onda se može definirati što znači prihvatljivo slobodno ponašanje.

Ključno je definirati rizične skupine i odlučiti kako ih zaštititi

Preduvjet za definiranje svega navedenog je definiranje rizičnih skupina kako bi se znalo tko će i kako određenim novim mjerama biti ugrožen.

Model bi trebao krenuti od pitanja tko su ugrožene skupine. Odgovor na to pitanje je da su to starije i bolesne osobe. Potom treba postaviti pitanje tko njih ugrožava. Odgovor je da su to ljudi s kojima često dolaze u dodir, primjerice, poštari, trgovci i članovi obitelji s kojima žive. To su sve parametri koji moraju ulaziti u kalkulaciju strategije.

U ovom kontekstu jedan od problema je to što mi u Hrvatskoj uglavnom govorimo o restrikcijama i njihovu popuštanju, ali uvijek za cijelu populaciju. Mi do sada u javnosti nismo imali raspravu o tzv. selekcioniranim restrikcijama koje određuju tko nešto može, a tko ne. Budući da u javnosti nismo ni uveli ideju da se neki mogu slobodno kretati, a drugi ne, teško nam je ići sa selekcioniranim mjerama. Dakle, popuštanje treba izvesti tako da se minimalizira rizik za određene skupine, selektivno.

Mjere treba popuštati što dalje od ranjivih skupina

Primjerice, neki roditelji da bi mogli raditi svoj posao, bilo kod kuće, u nekom obrtu ili firmi, moraju djecu ostavljati na čuvanje u vrtićima. Riječ je uglavnom o mlađim roditeljima pa veći dio njih neće biti rizična skupina ako nemaju neke kronične bolesti. Naravno, popuštanja ne bi trebalo biti za one koji su bolesni. No da bi vrtići radili, trebaju raditi i odgojiteljice, a treba vidjeti i jesu li one u rizičnoj skupini. One koje jesu, trebalo bi zaštititi. Konačno, djedovi i bake takve djece koja će ići u vrtiće moraju strogo izbjegavati kontakt i s jednima i s drugima, i s unucima i s njihovim roditeljima.

Dakle, imamo malu djecu koja nisu ugrožena i njihove mlade roditelje koji također nisu ugroženi, a djedove i bake koji su treća skupina u nizu i ugroženi su treba izolirati u sustavu. Ključna ideja je da se mjere popuštaju što je dalje moguće od ranjivih skupina koje smo odredili kao prioritet zaštite.

Popuštanje mjera ne smije preopteretiti sustav

Pritom također treba aktivno upravljati i određivati koji su nam resursi na raspolaganju kao odgovor na problem koji bi mogao nastati. Naime, treba vidjeti koje će posljedice imati neka nova mjera koju uvodimo i koji odgovor imamo spreman za to. Primjerice, ako odlučimo da ćemo u Sisku pustiti da nam u industriji počne raditi 10.000 ljudi, moramo procijeniti koliko bi tih radnika i njihovih kontakata moglo zbog toga oboljeti i završiti na respiratorima te koliko imamo spremnih respiratora u bolnici u Sisku. Treba voditi računa o tome da se mjere popuštaju takvom dinamikom i na takav način da sustav ni u jednom trenutku ne postane preopterećen.

Ukratko, Hrvatska sada treba prijeći na sustav kompleksnog upravljanja. U njemu se kreće od ljudi koji su ugroženi, zatim se gledaju ljudi koji smiju biti izloženi pa se potom analizira koje su moguće posljedice izlaganja ljudi koji smiju biti izloženi i, konačno, koji su nam alati da mogući problem brzo zaustavimo.

Primjere drugih država ne treba direktno kopirati

U popuštanju mjera Hrvatska teško može prekopirati primjere drugih država. Provođenje stroge karantene relativno je jednostavno i tu je lakše ugledati se na države koje su u tome bile uspješne poput Kine. No upravljanje u vremenu krize mnogo je složenije i zahtjevnije. Svaka država ima različite populacije i različite ranjive skupine, različite uvjete, kulturu ponašanja, gospodarske prioritete i sl.

Također, postoje rigidniji i liberalniji pristupi. Rigidniji su restriktivniji s jedne strane, ali su vrlo zaštitnički s druge. Liberalniji su s jedne strane slobodarski, a s druge nekima djeluju okrutno. Postoje, naravno, i različiti pristupi unutar liberalnih modela.

U jednom će vlasti pustiti da se ljudi ponašaju u skladu sa svojim željama na vlastitu odgovornost. U drugom, kakav primjerice provodi Švedska, vlasti će poručiti ljudima da će im dati sve što im treba, i novac i znanje i opremu i slobodu u odabiru radnog vremena i sl., kako bi im omogućile da sami odaberu najbolji način da se čuvaju, a da ipak funkcioniraju. Pritom švedske vlasti računaju na to da si mogu dozvoliti nešto opušteniji pristup jer znaju da imaju odgovorne građane, da Šveđanima držanje određene društvene distance nije velik problem, da imaju puno samaca, da većina mladih živi samostalno, a ne s roditeljima u velikim kućanstvima, da velik udio ljudi može raditi od kuće, da im je zdravstveni sustav vrlo kvalitetan itd.

S druge strane, SAD je u početku krenuo sa sličnim liberalnim pristupom u sasvim drugačijoj populaciji s posve drugačijim uvjetima života i drugačijim zdravstvenim sustavom. Rezultati u obje zemlje pokazuju da se covid-19 bez strogih mjera vrlo brzo širi jer je izuzetno zarazan, no razlike između rezultata SAD-a i Švedske ipak su drastične.

Proaktivno djelovanje, edukacija i opremanje ljudi

U svakom slučaju, Hrvatska će morati uvažiti svoje specifičnosti i prioritete i u skladu s njima krenuti u aktivno uvođenje opuštenijih mjera. To nikako ne znači da se restrikcije jednostavno ukidaju, naprotiv, to znači njihovo redefiniranje.

Jedan od mogućih pristupa bio bi da se, primjerice, svi frizeri pozovu u Zavod za javno zdravstvo da bi dobili poduku o tome kako trebaju raditi u uvjetima epidemije. Tom prilikom njima se također treba podijeliti oprema kao što su maske ili gumene rukavice. Tako se, među ostalim, radi u Austriji u kojoj svaki dućan besplatno dijeli maske i provodi dezinfekciju ruku.

Na sličan način mogu se educirati i opremiti i majstori, zidari, dimnjačari, zaposlenici na recepcijama hotela, ugostitelji, izdavači soba, patronažne sestre, mali obrtnici i sl. Ako su ljudima važne mise, treba i svećenike podučiti kako da ih provode na siguran način, kako da održavaju higijenu, kako da ljude organiziraju u manje skupine koje će držati dovoljan razmak i sl.

Stručnjaci za javno zdravstvo s kojima smo razgovarali ističu da je lako uvesti potpunu karantenu i ljudima reći da ne smiju raditi i izlaziti, no to nas u konačnici može skupo koštati. U ovoj fazi važno je krenuti s proaktivnim aktivnostima, a restrikcije trebaju ostati tek dio ukupnih mjera.

Poruka o popuštanju ili ukidanju mjera može biti opasna

Jedan od velikih problema s kojim bismo se mogli suočiti u Hrvatskoj je problem pravilne komunikacije o popuštanju mjera. Naime, ljudi su se zaželjeli slobode i nestrpljivo žele čuti da se mjere popuštaju ili ukidaju. No takva terminologija šalje krivu poruku pa može biti opasna. Vrlo je važno da vlasti jasno definiraju tko se kako i čega treba pridržavati. U protivnom nam se može dogoditi nekontrolirano ponašanje, svojevrstan stampedo masa kao na stadionima.

Ako ljudi vide da predstavnici vlasti ne daju jasna rješenja, primjerice, da jedan dan preporučuju maske, a drugi ih relativiziraju, da preko medija poručuju da ostanemo doma, a s druge strane daju dozvole za vjerske procesije, mogli bi zaključiti da zapravo ni sami ne znaju što treba raditi pa bi mogli uzeti stvari u svoje ruke. Nadajmo se da se takav opasan scenarij neće dogoditi.

Sve navedeno može se činiti komplicirano, zahtjevno i skupo. No krivo djelovanje ili nedjelovanje može nas neusporedivo više koštati.